„Příloha č. 12 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.
	┌	┐
*)

	└	┘

	*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
Žádost o VYDÁNÍ KOLAUDAČNÍHO SOUHLASU k užívání vodního díla1)
[§ 15 vodního zákona a § 122 stavebního zákona]

1.	Žadatel2)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČ3) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
OKEČ4) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání kolaudačního souhlasu více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne
1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2. Základní údaje o dokončené stavbě
označení a účel (kapacita) stavby  podle povolení
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Údaje o místu stavby
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	..................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:       ano       ne)
Přímé určení polohy (souřadnice)5)	X	................	Y	................
4. Datum a číslo jednací územního rozhodnutí nebo územního souhlasu, stavebního povolení, veřejnoprávní smlouvy, certifikátu autorizovaného inspektora  (s uvedením data oznámení stavby stavebnímu úřadu a podacího čísla), popřípadě povolení změny stavby před dokončením
.......................................................................................................................................................
5. Předpokládaný termín dokončení stavby
.......................................................................................................................................................
6. Termín úplného vyklizení staveniště a úpravy okolí
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Údaj o zkušebním provozu
Byl proveden         	 ano, doba jeho trvání ………………………………………………..
 	 ne

8. Informace o stanoviscích dotčených orgánů a jak bylo jejich požadavkům vyhověno
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Upozornění

−	Vlastník kanalizace je povinen před podáním žádosti o vydání kolaudačního souhlasu pro stavbu kanalizace předložit vodoprávnímu úřadu kanalizační řád ke schválení6).
−	Vlastník kanalizace je povinen předložit doklady, jejichž doložení bylo uloženo rozhodnutími podle vodního zákona (§ 59 odst. 2 vodního zákona – manipulační příp. provozní řád vodního díla) nebo jiného právního předpisu, a to v souladu s takovým rozhodnutím.

Přílohy

1.	Popis a zdůvodnění provedených odchylek od územního rozhodnutí nebo územního souhlasu, stavebního  povolení, veřejnoprávní smlouvy, oznámení stavby stavebnímu úřadu (§ 117 stavebního zákona), projektové dokumentace, popřípadě od povolení změny stavby před dokončením.
2.	Doklad o zajištění souborného zpracování dokumentace geodetických prací (u podzemních sítí technického vybavení ještě před jejich zakrytím), včetně polohopisných souřadnic X, Y v systému JTSK. S výjimkou domovní čistírny odpadních vod, studny nebo jiného vodního díla potřebného k odběru podzemních vod pro potřeby jednotlivých občanů (domácností).
3.	Geometrický plán (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí a u staveb technické nebo dopravní infrastruktury).
4.	Doklady o výsledcích předepsaných zkoušek7) a zkušebním provozu, pokud byl prováděn.
5.	Dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k odchylkám proti stavebnímu povolení nebo ověřené projektové dokumentaci) ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
6.	Zápis o odevzdání a převzetí stavby, pokud byl pořízen. 
7.	Doklady prokazující shodu vlastností použitých výrobků  s požadavky na stavby (§ 156 stavebního zákona) a další doklady stanovené v podmínkách stavebního povolení  (sjednané ve veřejnoprávní smlouvě). 
8.	Jiné doklady stanovené ve  stavebním povolení nebo při schválení  změny stavby před dokončením.
9.	Doklad, že se nový vlastník stavby stal právním nástupcem původního stavebníka, došlo-li v průběhu výstavby ke změně stavebníka.
10.	Plná moc v případě zastupování žadatele. 
11.	Certifikát autorizovaného inspektora, pokud byl vyhotoven. 
12.	Závazná stanoviska dotčených orgánů k užívání stavby,  pokud jsou zvláštním právním předpisem  pro užívání stavby vyžadována 
  samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany lesa ………………………………………………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné………………………………………………………………………………………………………...

13.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury  o provedení kontroly způsobu napojení stavby (pokud byla předem vyžadována).
  samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	elektrické energie.…………………………………………………………………………
	plynu ..………...…………………………………………………………………………
	rozvodu tepla …...…………………………………………………………………………
	vody ………………………………………………………………………………………………………
	 kanalizace…………………………………………………………………………………………………
	elektronických komunikací………………………………………………………………………………
	dopravy ..…………………………………………………………………………………………………
	ostatní .......…….. ..………………………………………………………………………………………

Vysvětlivky
1)	Podle ustanovení § 122 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů a § 12 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona  ve věcech stavebního řádu.
2) 	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být kolaudační souhlas vydán. V případě
•	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ3) zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ4), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ3), pod kterým byly zřízeny, a OKEČ4), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ3) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ4), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby nepodnikající se uvede – jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
3)	IČ – identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 1 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). V případě fyzické osoby nepodnikající se místo IČ uvede datum narození.
4)	OKEČ – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající – hlavní (převažující).
5)	Souřadnice X, Y – souřadnice X, Y označují polohopisnou složku v souřadnicovém systému S–JTSK. Vzhledem k tomu, že se jedná o definiční body specifické pro vodní díla, je nutné přijmout následující pravidla:
•	objekty ležících mimo vodní tok – bod umístěný poblíž středu vodního díla (např. studna, vodní elektrárna, vodojem);
•	objekty ležící napříč vodním tokem nebo napříč údolím průsečík osy objektu a osy toku (osy údolí) (např. osa koruny hráze a osa vodního toku u vzdouvacích nebo akumulačních objektů, hrází odkališť);
•	liniové stavby – bod umístěný
o	na začátku vodního díla (např. vodních děl – staveb kanalizačních stok a kanalizačních objektů včetně čistíren odpadních vod), který je nejvzdálenějším bodem od místa vypouštění, resp. výtoku odpadní (dešťové) vody,
o	na konci vodního díla (např. u vodních děl – staveb vodovodních řadů a vodárenských objektů včetně úpraven vody), který je nejvzdálenějším bodem od místa odběru vody, resp. vtoku vody do vodovodu; 
•	soubory objektů – bod umístěný poblíž středu území vzniklého ohraničením rozptýlených objektů;
•	místo vztažené k břehové čáře – průsečík osy objektu a břehové čáry (místo odběru, vypouštění).

6)	§ 14 odst. 3 zákona č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.

7)	Např. § 15 a 19 vyhlášky č. 428/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích).