Příloha č. 3 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:		ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O ZMĚNĚ vlivu užívání stavby na ÚZEMÍ
 		v územním řízení
 		ve zjednodušeném územním řízení
 		v územním řízení s posouzením vlivů na životní prostředí

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 81, 85 a 94a zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 5 a 13b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A
I. Identifikační údaje stavby
(název stavby, druh a účel stavby, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb souboru, místo stavby – obec, ulice, číslo popisné / evidenční, parcelní číslo, katastrální území)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

II. Základní údaje o požadované změně užívání stavby
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

III. Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………….………………………………………………………………………………
Datová schránka: ……………......................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne

IV. Žadatel jedná 
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: ……………………...…...................................................................................................

V.  Posouzení vlivu změny užívání stavby na životní prostředí
 	změna vlivu užívání stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí 
	  na změnu vlivu užívání stavby se nevztahuje zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zák. č. 114/1992 Sb.
	  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.
	   sdělení příslušného úřadu, že změna využití území, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno
	   závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že změna využití území nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.
 	změna využití území vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí 
	   změna využití území byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží 		závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí
	změna využití území byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží verifikační závazné stanovisko podle § 9a odst. 1 zákona č. 100/2001 Sb. 
	   změna využití území bude posouzena souběžně s územním řízením – žadatel předloží současně 		dokumentaci vlivů záměru na životní prostředí

V …………...……………………dne……..…....…….

         ………………………………………………
podpis

ČÁST B

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení:

	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, ve kterých bude provedena změna užívání.	
	4.	 Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
	5.	Dokumentace podle přílohy č. 7 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
	6.	Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	

	7.	Závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí, bylo-li vydáno v případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která má vliv na životní prostředí.	

	8.	Pokud změna vlivu užívání stavby, nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
 stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb., nebo 
 sdělení příslušného úřadu, že změna v užívání stavy, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno, nebo
 v případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která vyvolá nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu, závěr zjišťovacího řízení, že změna vlivu užívání stavby nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.	
	9.	Další přílohy podle části A
   k bodu III. žádosti

Poznámka:
V případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která má vliv na životní prostředí (bylo vydáno závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí) a současně vyvolá změna v užívání stavby nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu, pak se podle povahy věci dokládají současně přílohy podle bodů 7 a 8.

ČÁST C

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí ve zjednodušeném územním řízení:

	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2.	Souhlasy účastníků řízení, kteří mají vlastnická nebo jiná věcná práva k pozemkům nebo stavbám na nich, jež jsou předmětem územního řízení nebo jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být umístěním stavebního záměru přímo dotčeno, souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.	
	3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	4.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých bude provedena změna užívání.	
	5.	Dokumentace podle přílohy č. 7 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
	6.	Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
	7.	Pokud změna vlivu užívání stavby, nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb., nebo 
 sdělení příslušného úřadu, že změna v užívání stavy, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno, nebo
  v případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která vyvolá nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu, závěr zjišťovacího řízení, že změna vlivu užívání stavby nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.	
	8.	Další přílohy podle části A
   k bodu III. žádosti	

ČÁST D

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení s posouzením vlivů na životní prostředí

 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
 2. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
 4. Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
 5. Dokumentace podle přílohy č. 7 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
 6. Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
 7. Dokumentace vlivů záměru na životní prostředí podle § 10 odst. 3 a přílohy č. 4 k zákonu o posuzování vlivů na životní prostředí.	
 8. Další přílohy podle části A
   k bodu II. žádosti
   k bodu III. žádosti