Příloha č. 5 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:  	ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O OCHRANNÉM PÁSMU

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 83 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 7 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A
I.   Ochranné pásmo, druh, rozsah
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………

II.   Navržené pozemky, kterých se ochranné pásmo dotýká:

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

Navrhuje-li se ochranné pásmo na více pozemcích, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:   ano         ne
III.   Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: ……………......................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne

IV.   Žadatel jedná 
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………………….…………………………………………………………………
Datová schránka: …………..........................................................................................................................
V. Údaje o současném stavu využívání pozemků
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………

VI. Důvody zřízení požadovaného ochranného pásma a odůvodnění jeho rozsahu
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………

VII. Vymezení navrhovaných zákazů a omezení, jejich důsledky na funkční a prostorové uspořádání území a návrhy z toho vyplývajících technických a organizačních opatření
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………

VIII. Předpokládaná doba trvání ochranného pásma
.......................................................................................................................................................................

V …………...……………………dne……..…....…….

         ………………………………………………
podpis

ČÁST B
Přílohy k žádosti:
	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby na něm umístěné a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný záměr uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. 
Souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.	
	2.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být ochranné pásmo vymezeno.	
	3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	4.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel pozemků a staveb na nich, ze které bude zřejmé:
a.	rozsah ochranného pásma,
b.	již existující ochranná pásma, chráněná území a záplavová území,
c.	veřejná dopravní a technická infrastruktura dotčená ochranným pásmem s vyznačením náhradních opatření, např. jejich přeložek nebo nových staveb.	
	5.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku
  	posuzování souladu s ÚPD (v případě, že je vydáváno závazné stanovisko podle § 96b stavebního zákona) ……………………………………………………..…………………..
  	ochrany přírody a krajiny   ………………………………………………………..…………
  	ochrany vod 	…………….………………………………………………..………..
  	ochrany ovzduší	……………………………………………………………..…………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  ……………………………………………………..
  	ochrany lesa	……………………………………………………………………….
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ………………………………………………………..
  	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..
  	ochrany veřejného zdraví	………………………………………………………………..
  	veterinární péče	……………………………………………………………………….
  	dopravy                        ..…………..…………………………………………………….......
  	energetiky	……………………………………………………………………….
   mírové využívání jaderné energie a ionizujícího záření…..…………………………………
  	elektronických komunikací  …………………………………………………….………….
  	obrany státu	……………………………………………………………………….
	bezpečnosti státu	………………………………………………………………………
  	ochrany obyvatelstva	………………………………………………………………………
  	požární ochrany	………………………………………………………………….......
  	další ……………………...……………………………………………………….………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….	
	6.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem navrhovaným náhradním opatřením (např. přeložkám), vyznačená na zákrese ochranného pásma, s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku
  	elektřiny……………………………………………………………...…………………….
  	plynu……...………………………………………………………………………………..
  	vody………………………………………………………………………………………..
   kanalizace………………………………………………………………………………….
	rozvodu tepla……………………………………………………………………………….
  	elektronických komunikací …………………………………………………………………
  	dopravy ……………………………………………………………………………………..
  	další………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………	
	7.	Další přílohy podle části A
  	k bodu II. žádosti
  	k bodu III. žádosti