Příloha č. 1 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:	ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ o umístění stavby
 		v územním řízení 
 		ve zjednodušeném územním řízení
 		v územním řízení s posouzením vlivů na životní prostředí

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 79, 85 a 94a zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 3 a 13b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A
I. Identifikační údaje stavby 
(název stavby / změny stavby, druh a účel stavby / změny stavby, místo stavby / změny stavby – obec, ulice, číslo popisné / evidenční)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………...

II. Pozemky, na kterých se stavba umisťuje
katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

				
				
Umisťuje-li se stavba / změna stavby na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:   ano         ne

III. Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................
Fax / e-mail: ………………….……………………………………………………………………………
Datová schránka: …………….....................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne

IV. Žadatel jedná 
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………………….………………………………………………………………………
Datová schránka: …………..........................................................................................................................

V. U staveb technické infrastruktury podle § 103 odst. 1 písm. e) bodů 4 až 8 
Seznam a adresy osob, které budou vykonávat činnost stavbyvedoucího a technického dozoru investora
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

VI. U dočasného stavebního záměru 
Doba trvání:………………………………………………...…………………………………..

VII. Posouzení vlivu stavby / její změny na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
 	stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí 
	   	nevztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
	  	stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.
	  sdělení příslušného úřadu, že stavba / její změna, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb., vyžadováno
	   závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb. 
 	stavba / změna stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí
	  	stavba / změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí
		stavba / změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží verifikační závazné stanovisko podle § 9a odst. 1 zákona č. 100/2001 Sb. 
	 	stavba / změna stavby bude posouzena souběžně s územním řízením – žadatel předloží současně dokumentaci vlivů záměru na životní prostředí

V …………...……………………dne……..…....…….

         ………………………………………………
podpis

ČÁST B

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení:

	1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
	4. Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
	5. Dokumentace podle druhu stavby podle přílohy č. 1 až 5 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
	6. Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
	7. U výrobků, které plní funkci stavby, doklad podle zvláštního právního předpisu prokazujícího shodu jeho vlastností s požadavky na stavby podle § 156 stavebního zákona nebo technickou dokumentaci výrobce nebo dovozce, popřípadě další doklad, z něhož je možné ověřit dodržení požadavků na stavby.	
	8. Pokud stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
 stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb., nebo 
 sdělení příslušného úřadu, že stavba / její změna, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb., vyžadováno, nebo
 závěr zjišťovacího řízení, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.	
	9. Další přílohy podle části A
   k bodu II. žádosti
   k bodu III. žádosti	
	10. V případě souboru staveb v areálu jaderného zařízení jsou v samostatné příloze dále uvedeny základní údaje o kapacitních a časových maximech vstupů a výstupů, o maximální výměře zastavěných ploch pro umístění staveb v areálu, maximálním výškovém ohraničení staveb uvnitř areálu, o minimálních odstupových vzdálenostech jednotlivých staveb od hranic areálu a sousedních staveb mimo areál.	

ČÁST C

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí ve zjednodušeném územním řízení:

	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2.	Souhlasy účastníků řízení, kteří mají vlastnická nebo jiná věcná práva k pozemkům nebo stavbám na nich, jež jsou předmětem územního řízení nebo jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být umístěním stavebního záměru přímo dotčeno; souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.	
	3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	4.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
	5.	Dokumentace podle druhu stavby podle přílohy č. 1 až 5 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
	6.	Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	

	7.	U výrobků, které plní funkci stavby, doklad podle zvláštního právního předpisu prokazujícího shodu jeho vlastností s požadavky na stavby podle § 156 stavebního zákona nebo technickou dokumentaci výrobce nebo dovozce, popřípadě další doklad, z něhož je možné ověřit dodržení požadavků na stavby.
8.	Pokud stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb., nebo 
  sdělení příslušného úřadu, že stavba / její změna, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb., vyžadováno, nebo
  závěr zjišťovacího řízení, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb. 	
	9.	Další přílohy podle části A
   k bodu II. žádosti
   k bodu III. žádosti

	

ČÁST D

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení s posouzením vlivů na životní prostředí

 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
 2. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
 4. Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
 5. Dokumentace podle druhu stavby podle přílohy č. 1 až 5 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
 6. Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
 7. U výrobků, které plní funkci stavby, doklad podle zvláštního právního předpisu prokazujícího shodu jeho vlastností s požadavky na stavby podle § 156 stavebního zákona nebo technickou dokumentaci výrobce nebo dovozce, popřípadě další doklad, z něhož je možné ověřit dodržení požadavků na stavby.	
 8. Dokumentace vlivů záměru na životní prostředí podle § 10 odst. 3 a přílohy č. 4 k zákonu o posuzování vlivů na životní prostředí.	
  9. Další přílohy podle části A
   k bodu II. žádosti
   k bodu III. žádosti
 10. V případě souboru staveb v areálu jaderného zařízení jsou v samostatné příloze dále uvedeny základní údaje o kapacitních a časových maximech vstupů a výstupů, o maximální výměře zastavěných ploch pro umístění staveb v areálu, maximálním výškovém ohraničení staveb uvnitř areálu, o minimálních odstupových vzdálenostech jednotlivých staveb od hranic areálu a sousedních staveb mimo areál.