Příloha č. 4 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DĚLENÍ NEBO SCELOVÁNÍ POZEMKŮ

 		v územním řízení
 		ve zjednodušeném územním řízení

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 82 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 6 a 13b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A

I.   Navržené pozemky, kterých se dělení nebo scelování týká

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					
					
Navrhuje-li se dělení a scelování více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:   ano         ne
II.   Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: ……………......................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne

III.   Žadatel jedná 
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: …………..........................................................................................................................

IV. Popis navrhovaného dělení nebo scelování pozemků s uvedením výměr nově vznikajících pozemků, důvody pro dělení nebo scelování pozemků
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………

V …………...……………………dne……..…....…….

         ………………………………………………
podpis

ČÁST B
Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení:
	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby na něm umístěné a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný záměr uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. 
Souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.	
	2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, které se budou dělit nebo scelovat.	
	4.	Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
	5.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel se zakreslením požadovaného dělení nebo scelování pozemků s vyznačením přístupu z veřejné komunikace ke všem pozemkům.	
	6.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku
 	posuzování souladu s ÚPD (v případě, že je vydáváno závazné stanovisko podle § 96b stavebního zákona)………………………………………………………………………………
 	ochrany životního prostředí …………….……………………………………………………….
	ochrany přírody a krajiny…..………………………………….…………………………………
  	ochrany vod ….……...……….……………………..……………………………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu ………………………………………………………….
  	ochrany lesa..…………………………………………………………..…………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ……...………………………………………………..…....
  	památkové péče…………………………………………………………..………………………
  	dopravy…………………………………………………………………..……………………….
  	další……………………...……………………………………..……..……………….…………
…………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………..	
	7.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní infrastruktury k možnosti a způsobu napojení.	
	8.	Další přílohy podle části A
  	k bodu I. žádosti
  	k bodu II. žádosti	

ČÁST C
Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí ve zjednodušeném územním řízení:
	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby na něm umístěné a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný záměr uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. 
Souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.	
	2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, které se budou dělit nebo scelovat.	
	4.	Souhlasy účastníků řízení, kteří mají vlastnická nebo jiná věcná práva k pozemkům nebo stavbám na nich, jež jsou předmětem územního řízení nebo jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být umístěním stavebního záměru přímo dotčeno, souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.	
	5.	Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
	6.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel se zakreslením požadovaného dělení nebo scelování pozemků s vyznačením přístupu z veřejné komunikace ke všem pozemkům.	
	7.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku
  	posuzování souladu s ÚPD (v případě, že je vydáváno závazné stanovisko podle § 96b stavebního zákona) …….………………….……………………………………….…………
 	ochrany životního prostředí …………….……………………………………………………..
	ochrany přírody a krajiny………………………………….…………………………………..
  	ochrany vod ………...……….……………………..………………………………………….
  	ochrany zemědělského půdního fondu ……………………………………………………….
  	ochrany lesa………………………………………………………..………………………….
  	ochrany ložisek nerostných surovin……………………………………………………..……
  	památkové péče…………………………………………………………..……………………
  	dopravy…………………………………………………………………..……………………
  	další ..………………………………………………………..……..……………….………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….	
	8.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní infrastruktury k možnosti a způsobu napojení.	
	9.	Další přílohy podle části A
  	k bodu I. žádosti
  	k bodu II. žádosti