Městský úřad Kolín 
odbor výstavby – stavební úřad 
Karlovo náměstí 78
280 12 Kolín I

Věc: Návrh na vydání kolaudačního rozhodnutí podle ustanovení § 76 zákona č. 50/1976 Sb.,
a § 30 vyhlášky č. 132/1998 Sb., (staveb pravomocně povolených do 31.12.2006)
Podle ustanovení § 190 odst. 3 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), v platném znění – stavební úřad provede kolaudační řízení podle dosavadních právních předpisů
Žadatel: jméno, příjmení / název nebo obchodní firma: ………………………………………………
................................................................................………………..…………………........................
datum narození / identifikační číslo …………….………....................................................................
místo trvalého pobytu / adresa sídla: ..………..………………….....................................................
popř. jiná adresa pro doručování: …………………………………………………………………….
Označení stavby ………………………………………………………………………………………
Pozemek parc. č. ……….…………………., kat. území ………………… obec. …………………..
Datum a číslo jednací stavebního povolení ………………………………………………………….
popřípadě povolení změny stavby před jejím dokončením ………………………………………….
Předpokládaný termín dokončení stavby …………………………………………………………
Termín úplného vyklizení staveniště a dokončení úprav okolí stavby ……………………………...
Údaj, zda bude prováděn zkušební provoz a dobu jeho trvání …………………………………...

V …………...……………………dne……..…....…….

     	….................................................................
   podpis 
Další nepovinné údaje
tel.č.:……………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.
Přílohy:
1)	popis a zdůvodnění provedených odchylek od územního rozhodnutí a stavebního povolení
2)	dokumentace skutečného provedení stavby
3)	u stavby, na které jsou geodetické práce zajišťovány úředně oprávněným zeměměřickým inženýrem, doklad o zajištění souborného zpracování dokumentace geodetických prací 
4)	geometrický plán; 
5)	doklady o jednání s dotčenými orgány, pokud byla předem o stavbě vedena