Příloha č. 12 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. 
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:	ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOLAUDAČNÍHO SOUHLASU
podle ustanovení § 122 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 18i vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu 

ČÁST A
I. Identifikační údaje stavby 
(název, účel stavby, místo, pokud dochází ke změně parcelního čísla – uvést původní a nové parc. č.)
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................

II.  Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………..............................................................................................................................
Datová schránka:..……….............................................................................................................................

Žádá-li  více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne
III.  Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………..............................................................................................................................
Datová schránka:..……….............................................................................................................................

IV. Základní informace o rozhodnutích nebo opatřeních, na jejichž základě byla stavba provedena
(označení stavebního úřadu / jméno autorizovaného inspektora, datum vyhotovení a číslo jednací rozhodnutí nebo opatření)
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………

Stavba byla provedena s nepodstatnými odchylkami od uvedených dokumentů nebo od projektové dokumentace
   ne
  ano (popis a zdůvodnění nepodstatných odchylek a číslo jednací a datum sdělení stavebního úřadu, že je projedná při vydání kolaudačního souhlasu)              
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
V.  Předpokládaný termín dokončení stavby a zahájení jejího užívání
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

VI. U dočasné stavby
Doba trvání do...............................................................................................................................................

VII. Údaj o zkušebním provozu
Byl proveden         	ne                                          
 	ano
na základě rozhodnutí, které vydal…………………………………………………… 
dne ……………………………..…pod č.j………………..…………………………..
doba jeho trvání ….………………………………………..…………………………..    

V …………...……………………dne……..…....…….

         ………………………………………………
podpis

ČÁST B

Přílohy žádosti o vydání kolaudačního souhlasu:
	1.	Geometrický plán potvrzený katastrálním úřadem (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí nebo její výstavbou dochází k rozdělení pozemku; doklad se nepřipojí, pokud nedochází ke změně vnějšího půdorysného ohraničení stavby) včetně vyznačení údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa (viz poznámka).	
	2.	Dokumentace geodetické části skutečného provedení stavby u staveb technické nebo dopravní infrastruktury.	
	3.	Doklad o tom, že příslušnému obecnímu úřadu byly ohlášeny a doloženy změny týkající se obsahu technické mapy obce.	
	4.	Doklady o výsledcích zkoušek a měření předepsaných zvláštními právními předpisy.	
	5.	Doklady o výsledcích zkušebního provozu, pokud byl prováděn. 	
	6.	Doklady prokazující shodu vlastností použitých výrobků s požadavky na stavby (§ 156 stavebního zákona). 	
	7.	U stavby s jaderným zařízením povolení Státního úřadu pro jadernou bezpečnost podle zvláštního právního předpisu. 	
	8.	Jiné doklady stanovené v povolení stavby. 	
	9.	Dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k nepodstatným odchylkám proti povolení stavby nebo ověřené projektové dokumentaci) a sdělení stavebního úřadu, že nepodstatné odchylky projedná při vydání kolaudačního souhlasu nebo kolaudačního rozhodnutí. 	
	10.	Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu. 	
	11.	 Certifikát autorizovaného inspektora, pokud byl vyhotoven. 	
	12.	 Samostatná příloha k bodu II. části A.	
	13.	Závazná stanoviska dotčených orgánů k užívání stavby, pokud jsou zvláštním právním předpisem pro užívání stavby vyžadována, a pokud byla obstarána před podáním žádosti
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně   
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku
  ochrany přírody a krajiny …………………………….…………………………………
  ochrany vod.…………………………………………………………………………….
  ochrany ovzduší……………………………………………..…………………………..
  ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………
  ochrany lesa……………………………………………………..………………………
  ochrany ložisek nerostných surovin  …...………………………………………………
  odpadového hospodářství ……………………………………..………………………..
  prevence závažných havárií ………………………………..…………………………..
  ochrany veřejného zdraví …..………………………………………………………….
  lázní a zřídel….………………..…………………..……………………… …………..
  veterinární péče………………………………………………..………………………
  památkové péče………………………………………………..………………………
  dopravy na pozemních komunikacích .………………………………………………..
  dopravy drážní……………………………………………..………………..…………
  dopravy letecké…………………………………………………..………………………
  dopravy vodní……………………………...……………………..……………………
  energetiky….……………………………………….……………..……………………
  jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením ……………………………..
  elektronických komunikací ……………………...…………………………………….
  obrany státu ……………………………………………………………………………
  bezpečnosti státu…………………………………………………..……………..…….
  ochrany obyvatelstva……..……………………………………………………….…….
  požární ochrany………………………………………………….……….……………
  další…………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………	
	14.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury o provedení kontroly způsobu napojení stavby (pokud byla předem vyžadována)
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně   
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku
  elektrické energie.…………………………………….……………..............................
  plynu……………….……………………………………………….………….……….
  rozvodu tepla ………………………………………………………….………………..
  vody ……………….……………………………………………….………….………..
  kanalizace ………….…………………………………………….……..………………
 elektronických komunikací…..…………………………..…….………………………..
 dopravy ……………….…………………………………………….……………………
 další ……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….	
Poznámka:
Způsob vyznačení údajů určujících polohu definičního bodu stavby a adresního místa
U budovy zapisované do katastru nemovitostí se adresní místo vyznačí do geometrického plánu na zaměření budovy jako bod uvnitř stavebního objektu v místě očíslovaného vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Nejedná-li se o stavbu zapisovanou do katastru nemovitostí, vyznačí se definiční bod i adresní místo do grafického vyjádření výsledku zaměření skutečné polohy objektu v dokumentaci skutečného provedení stavby nebo do kopie situačního výkresu v měřítku katastrální mapy se zakreslením umístění stavby, který byl podkladem pro umístění stavby, a to definiční bod stavebního objektu jako bod poblíž těžiště stavby a definiční bod adresního místa jako bod uvnitř stavebního objektu v místě vchodu z ulice nebo veřejného prostranství.
Jedná-li se o stavbu v areálu, kde je přístup z ulice ke stavebnímu objektu vhodný také pro vjezd vozidel používaných složkami integrovaného záchranného systému, ale je umístěn odlišně od vchodu z ulice do stavebního objektu, lze k adresnímu místu vyznačit také příslušná příjezdová místa. 
Parametry příjezdových míst:
Složka integrovaného záchranného systému	Průjezdná šířka 	Průjezdná výška	
Hasičský záchranný sbor ČR a jednotky požární ochrany	3,5 m	4,1 m	
Zdravotnická záchranná služba a Policie ČR	3,0 m	3,0 m	

Nepodstatné odchylky:
nemění se půdorysný ani výškový rozsah stavby, nezasahuje se do nosných konstrukcí stavby, nemění se vzhled stavby ani způsob užívání stavby, změna nevyžaduje posouzení vlivů na životní prostředí, její provedení nemůže negativně ovlivnit požární bezpečnost stavby a nejde o změnu stavby, která je kulturní památkou.

Jedná-li se o stavbu vodního díla, jsou definiční body stanoveny následujícími pravidly:
objekty ležící mimo vodní tok – bod umístěný poblíž středu vodního díla (např. studna, vodní elektrárna, vodojem); objekty ležící napříč vodním tokem nebo napříč údolím – průsečík osy objektu a osy toku (osy údolí, např. osa koruny hráze a osa vodního toku u vzdouvacích nebo akumulačních objektů, hrází odkališť); liniové stavby – bod umístěný na začátku vodního díla (např. vodních děl – staveb kanalizačních stok a kanalizačních objektů včetně čistíren odpadních vod), který je nejvzdálenějším bodem od místa vypouštění, resp. výtoku odpadní (dešťové) vody, na konci vodního díla (např. u vodních děl – staveb vodovodních řadů a vodárenských objektů včetně úpraven vody), který je nejvzdálenějším bodem od místa odběru vody, resp. vtoku vody do vodovodu; soubory objektů – bod umístěný poblíž středu území vzniklého ohraničením rozptýlených objektů; místo vztažené k břehové čáře – průsečík osy objektu a břehové čáry (místo odběru, vypouštění).