Městský úřad Kolín
odbor výstavby – stavební úřad
Karlovo náměstí 78
280 12 Kolín I

žádost o přidělení č.p./ ev.č. 

podle ustanovení § 31a odst. 1 písm. a) zákona č. 128/2000 Sb. o obcích (obecní zřízení) v platném znění 

Stavebník/ci
Jméno a příjmení (název), datum narození (IČ) a adresa trvalého pobytu (sídlo), příp. adresa pro doručování

………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..……….

Název stavby podle stavebního povolení (ohlášení):

…………………………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………..……………

Stavební povolení (ohlášení) vydáno dne ……………………………………………………………………..……..
pod spis.zn. ………………………………………………...a č.j…………………………………….........................
Obec:………………………...............................  katastrální území ….......................................................... 
číslo pozemku …………….……………….…… číslo popisné  ……………………………….…………..…………

Soupis provedených drobných odchylek stavby od stavebního povolení a ověřené dokumentace:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Podpis (razítko) stavebníka/ů:

…………………………………………………………………………………….................................................

Další nepovinné údaje
tel.č.:…………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.

Přílohy:
-	GP (geometrický plán)
-	Prohlášení stavebníka, že stavba je dokončena dle ověřené PD (projektové dokumentace) nebo dokumentace skutečného provedení stavby, pokud při provádění došlo k odchylkám oproti ověřené PD