Příloha č. 16 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad: ………………………………………………
	Ulice:	......................................................
	PSČ, obec:	......................................................

Věc:	společné oznámení záměru

podle ustanovení § 96a zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 15b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu
ČÁST A
I.   Identifikační údaje záměru
(druh a účel záměru, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb souboru, místo záměru – obec, ulice, číslo popisné / evidenční)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

II.   Pozemky, na kterých se záměr umisťuje a povoluje
katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

				
				
Umisťuje-li se záměr na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:   ano         ne

III.   Identifikační údaje oznamovatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ....................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………………………………………………………………………………
Datová schránka:.................................................................................................................................

Oznamuje-li záměr více oznamovatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne

IV.   Oznamovatel jedná 
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ..................................................................................................................
Fax / e-mail / datová schránka: ..........................................................................................................

V.   	Popis záměru
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

VI.	U dočasného stavebního záměru 
Doba trvání:………………………………………………...……………………………………….
Návrh úpravy pozemku po jeho odstranění:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
VII.	Pokud je součástí souboru staveb vodní dílo1), připojí stavebník dále doklady podle části B příloh č. 13 až 22 
VIII.	Posouzení vlivu záměru na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
Záměr ze zákona nevyžaduje posouzení jeho vlivů na životní prostředí: 
	   nevztahuje se na něj zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
Záměr nevyžaduje posouzení vlivů na základě správního aktu příslušného správního orgánu
	  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je podle zákona č. 114/1992 Sb. vyžadováno
	  sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno
	  závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.

_____________________________________
1) § 15a odst. 1 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů. 

V …………...……………………dne……..…....…….

       ……………………………………
  podpis

ČÁST B

Přílohy k žádosti:

	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
	4.	Souhlasy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být umístěním stavebního záměru přímo dotčeno; souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.	
	5.	Návrh plánu kontrolních prohlídek stavby.	
	6.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného záměru, s vyznačením vazeb a účinků na okolí.	
	7.	Dokumentace nebo projektová dokumentace podle druhu stavby podle § 105 odst. 2 až 6 stavebního zákona. Je-li předmětem žádosti o společné oznámení stavba vodního díla týkající se hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.	
	8.	Jde-li o stavbu / její změnu, která nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí na základě správního aktu příslušného správního orgánu 
 stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb., nebo
 sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení, pokud je podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadován, nebo
 závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.	
	9.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	posuzování souladu s ÚPD (v případě, že je vydáváno závazné stanovisko podle § 96b stavebního zákona)……………..…………………………………………….………....
  	ochrany přírody a krajiny…..……………………………………………………………
  	ochrany vod ……………………..…………………………….…………………………
  	ochrany ovzduší …………………………………….………..………………………….
  	ochrany zemědělského půdního fondu …………………………………………………..
  	ochrany lesa…………….………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin ……………………………………………………..
  	odpadového hospodářství………………………………………..………………………
  	ochrany veřejného zdraví……………………….………………..………………………
  	veterinární péče……………………………………………………..……………………
  	památkové péče……………………………………………………..……………………
  	dopravy …………..……………………………………………………………………...
  	energetiky………………………………………………………..………………………
  	mírové využívání jaderné energie a ionizujícího záření …………….………………….
  	elektronických komunikací …………………………………….………..………………
  	obrany státu…………………………………….………………………..………………
	bezpečnosti státu………………………………..………………………..………………
  	ochrany obyvatelstva………………….………………………………..………………
  	požární ochrany…………………………………………………………..………………
  	bezpečnosti práce………………………………………………………..………………
  	další……………………………………………………………………………….……... 
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..	
	10.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení záměru nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem, vyznačená na situačním výkresu, a to na úseku
  	elektřiny ………………………………………………………………………………..
  	plynu…..…...……………………………………………………………………………
  	vody…..………………………………………………………………………………….
   kanalizace……………………………………………………………………….………
	rozvodu tepla…………………………………………………………………………….
  	elektronických komunikací ……………………………………………………………...
  	dopravy ………………………………………………………………………………….
  	další………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..	
	11.	U výrobků, které plní funkci stavby, doklad podle zvláštního právního předpisu prokazujícího shodu jeho vlastností s požadavky na stavby podle § 156 stavebního zákona nebo technickou dokumentaci výrobce nebo dovozce, popřípadě další doklad, z něhož je možné ověřit dodržení požadavků na stavby.
	
	12.	Další přílohy podle části A
  	k bodu II. žádosti
  	k bodu III. žádosti	
	13.	Označení a účel stavby: kategorie výrobku označeného CE2), počet napojených ekvivalentních obyvatelů3).	
	14.	Způsob vypouštění odpadních vod: do kanalizace, do vod povrchových, do vod podzemních.	
	15.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod: název obce, název katastrálního území, parcelní číslo podle pozemku katastru nemovitostí, orientační určení polohy – souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální. V případě, že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku, přiloží také: název vodního toku a kilometráž výpusti (staničení).	
	16.	Zpracovatel projektové dokumentace: jméno, popřípadě jména, příjmení, titul, adresa, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob.	
	17.	Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí4), pokud se jedná o vypouštění odpadních vod do vod podzemních: jméno, popřípadě jména, příjmení, titul, adresa, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob.	
	18.	Zhotovitel stavby vodního díla (je-li v době podání žádosti znám): název stavebního podnikatele, sídlo, IČO (bylo-li přiděleno).	
	19.	Stanovisko správce povodí.	
	20.	Vyjádření příslušného správce vodního toku v případě vypouštění odpadních vod z vodního díla do vod povrchových.	
	21.	 Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí4), pokud se jedná o vypouštění odpadních vod z vodního díla přes půdní vrstvy do vod podzemních, které obsahuje: 
  základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
   popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,
 zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
   zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
  zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud se vypouštění odpadních vod v oblasti takového zdroje nachází, a
   návrh podmínek, za kterých může být povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydáno, pokud může toto vypouštění mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy.	
	22.	Provozní řád.	
____________________________________________________________________________
2) Zařazení dle Minimální účinnosti čištění pro kategorie výrobků označovaných CE v procentech do kategorie, vydané oprávněnou organizací (zkušební ústav).
3) Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
4) Zákon č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a o Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.