Tato žádost není součástí vyhlášky
	Adresa příslušného úřadu 
	................................................................................................

	................................................................................................

		V .................................... dne……...............…....…….

Věc:    OHLÁŠENÍ OBNOVY PO ŽIVELNÉ POHROMĚ 

podle ustanovení § 177 odst. 3 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon)

Obnova musí být provedena ve shodě s původními rozhodnutími nebo jinými opatřeními stavebního úřadu.

I.	Identifikační údaje stavby, která má být obnovena
(název, místo, parc.č., účel stavby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
II. Identifikační údaje stavebníka 
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:……………....……………..................................................................................................
III. Stavebník jedná    	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Datová schránka:……………... ……………..................................................................................................
IV.	Jednoduchý technický popis prací
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
 
V.	 Údaje o způsobu provádění obnovy stavby
  dodavatelsky –  název a sídlo stavebního podnikatele (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno:
.........................................................................................................................................................................
…………………………………………..……………………………………………………………………
……………………………………………………..…………………………………………………………
  svépomocí –  jméno a příjmení:
  stavbyvedoucího (je-li předmětem ohlášení stavba pro bydlení nebo změna stavby, která je kulturní památkou), spolu s uvedením čísla, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob; písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit provádění stavby, je v samostatné příloze
   osoby vykonávající stavební dozor (u ostatních staveb) s uvedením dosaženého vzdělání a praxe; písemné prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat  stavební dozor  a doklad o její kvalifikaci je v samostatné příloze
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..
podpis 

Další nepovinné údaje
tel.č.:……………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.

Příloha : fotodokumentace stavby po živelné pohromě