Městský úřad Kolín 
odbor výstavby – stavební úřad 
Karlovo náměstí 78
280 12 Kolín I

Věc:    ŽÁDOST O KOORDINOVANÉ ZÁVAZNÉ STANOVISKO
podle ustanovení § 4 odst. 7 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) 

Název akce
		
Označte jednu nebo více z následujících možností:
  pro územní řízení  	              			  pro stavební řízení  
  pro územní souhlas                               	  pro ohlášení stavby
 pro dodatečné povolení stavby 	  pro změnu stavby před dokončením
 pro odstranění stavby 	  pro jiný účel (nutno uvést) ………………………
 pro společné územní a stavební řízení                        ……………………………………….........................   
I. parcelní čísla pozemků, na kterých se má záměr realizovat
obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

Týká-li se informace více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:  
ano       ne
II.   Identifikační údaje žadatele
 (fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; 
 pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; 
 právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání informace více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne
III.   Žadatel jedná 
	samostatně     
	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IV. Základní údaje, popis záměru
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
V. Identifikační údaje o předkládané dokumentaci
Název dokumentace: …………………………………………………………………………………………………..
Datum zpracování: ……………………….      Zpracovatel: …………………………………………………………

V …………...……………………dne……..…....…….

………………………………………………….
Podpis
Další nepovinné údaje
tel.č.:……………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.

PŘÍLOHY:
	Dokumentace pro vydání rozhodnutí o umístění stavby nebo zařízení podle § 1a vyhlášky č. 499/2006 Sb.,
	Dokumentace pro vydání rozhodnutí o změně využití území podle § 1b vyhlášky č. 499/2006 Sb.,
 Dokumentace pro vydání rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na území podle § 1c vyhlášky č. 499/2006 Sb.,
	Dokumentace pro vydání společného povolení podle § 1d vyhlášky č. 499/2006 Sb.,
 Projektová dokumentace podle § 2 vyhlášky č. 499/2006 Sb.,
 Projektová dokumentace dopravní stavby podle vyhlášky č. 146/2008 Sb., o rozsahu a obsahu projektové dokumentace dopravních staveb
 Přílohy podle § 96 odst. 3 stavebního zákona, 
 Dokumentaci nebo projektovou dokumentaci podle § 105 stavebního zákona
 Dokumentace skutečného provedení stavby podle § 4 vyhlášky č. 499/2006 Sb.,
 Dokumentace bouracích prací podle § 5 vyhlášky č. 499/2006 Sb.,
 Plná moc v případě zastupování žadatele
 Seznam pozemků dle bodu I žádosti
 Jiné - uveďte: ……………………………………………………………………………………………………..

Další doložené přílohy žádosti o koordinované závazné stanovisko
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................