Městský úřad Kolín 
odbor výstavby – stavební úřad 
Karlovo náměstí 78
280 12 Kolín I

Žádost
   o potvrzení pasportu stavby (existence stavby)
   o potvrzení odstranění stavby (neexistence stavby) 

podle ustanovení § 125 odst. 1 zákona č. 183/2006 Sb. o územním plánování a stavebním řádu
Identifikační údaje žadatele
 fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; 
 pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; 
 právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Místo stavby:
obec  ……………………………… část obce  ……………………. pozemek (parcelní číslo) …………………
katastrální území  …………………………………………………………………………………….…

Údaje o stavbě: Název, popis stavby a způsob jejího užívání

…………………………………………………………………………………………………………………………
Stavba byla postavena   …………………………………………………………………………….……
Stavba byla odstraněna  ………………………………………………………………………………….

V ……………………………………… dne …………………………

Podpis žadatele      ………………………………………………………………………………………

Další nepovinné údaje

tel.č.:  ………………………………….. e-mail:  …………………………………………………..

Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.

Přílohy: 
-	doklad prokazující vlastnictví předmětné stavby
-	plná moc v případě zastupování 
-	geometrický plán se zaměřením stavby
-	pasport stavby (ve dvou vyhotoveních pro stavby v Kolíně, ve třech vyhotoveních pro stavby v  obci)
-	doklad, ze kterého lze určit stáří stavby (např. znalecký posudek, kupní smlouva, darovací smlouva, …)