Příloha č. 6 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. 
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:...........................................................................
	Ulice:...........................................................................
	PSČ,obec:.....................................................................

Věc:  	žádost o vydání společného povolení

 		ve společném řízení
 		ve společném řízení s posouzením vlivů na životní prostředí

podle ustanovení § 94j a 94q zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 13a vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu

ČÁST A
I.	Identifikační údaje stavebního záměru 
(název stavby / změny stavby, druh a účel stavby / změny stavby, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb, místo stavby / změny stavby – obec, ulice, číslo popisné / evidenční)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..

II.	Pozemky, na kterých se stavba umisťuje 
katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

				
				
Umisťuje-li se stavba / změna stavby na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:   ano         ne

III.	 Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………………..………..................................................................................................
Datová schránka:……………....…………..................................................................................................

Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
	    ano                  ne

IV. Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………..............................................................................................................................
Datová schránka:……………....…………..................................................................................................

V.   Údaje o stavebním záměru a jeho popis
  nová stavba 
  změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava)
  soubor staveb 
  stavby zařízení staveniště

Základní údaje o stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice, číslo popisné / evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby), jejím členění, technickém nebo výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí a o souvisejících opatřeních:
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Změna dokončené stavby se navrhuje z důvodu změny v užívání stavby:        
   ne
   ano
Pokud ano, uvést nový způsob užívání stavby:.............................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Statistické údaje (u staveb obsahujících byty):
Nová výstavba:
počet bytů…………………………….. ……………..…………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)………………………………………

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava):
počet nových bytů.…………………….. ……………..…………………………………….……………..
počet zrušených bytů.…………………….. ……………..………………………………….……………..
počet bytů, ve kterých se provádí stavební úpravy……..………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)………………………………………

VI. U dočasné stavby
Doba trvání:…………………………………………………………...…………………………………..

Návrh úpravy pozemku po jejím odstranění:...............................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

VII. Účel stavby vodního díla1), je-li předmětem žádosti o společné povolení stavba vodního díla
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
V případě, že se žádost o společné povolení týká vodního toku:
Název vodního toku…......................................
ID vodního toku2)…..........................................

VIII. Posouzení vlivu stavby / její změny na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
 	stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí 
	   nevztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
	  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.
	  sdělení příslušného úřadu, že stavba / její změna, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno
	   závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.
 	stavba / změna stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí
	  	stavba / změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí
		stavba / změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží verifikační závazné stanovisko podle § 9a odst. 1 zákona č. 100/2001 Sb.
  	stavba / změna stavby bude posouzena souběžně se společným řízení – žadatel předloží současně dokumentaci vlivů záměru na životní prostředí.

IX. Zhotovitel stavby – stavební podnikatel 
Název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

X.	Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby
Zahájení………………………………….…………………………………………………………………
Dokončení ……………………………….…………………………………………………………………
XI.	 Orientační náklady na provedení stavby: …………………………………………..........................

XII.	Užití sousedního pozemku nebo stavby
K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba)                   ano      ne
Pokud ano, je vyjádření vlastníka této nemovitostí připojeno v samostatné příloze.

V …………...……………………dne……..…....…….

         ………………………………………………
podpis

Poznámka:
1)	Účel stavby se uvede odpovídajícím způsobem podle číselníku Č11 Účel užití vodního díla uvedeného v příloze č. 4 vyhlášky č. 414/2013 Sb., o rozsahu a způsobu vedení evidence rozhodnutí, opatření obecné povahy, závazných stanovisek, souhlasů a ohlášení, k nimž byl dán souhlas podle vodního zákona, a částí rozhodnutí podle zákona o integrované prevenci (o vodoprávní evidenci).
2)	Číselný identifikátor vodního toku dle údajů v evidenci vodních toků (§ 2 vyhlášky č. 252/2013 Sb., o rozsahu údajů v evidencích stavu povrchových a podzemních vod a o způsobu zpracování, ukládání a předávání těchto údajů do informačních systémů veřejné správy).

ČÁST B

Přílohy k žádosti o vydání společného povolení ve společném řízení:

	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
	4.	Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva odpovídající věcnému břemenu k sousedním pozemkům nebo stavbám na nich, a tato práva mohou být prováděním stavby přímo dotčena. Je-li těchto osob více než 30, identifikují se pouze označením pozemků a staveb evidovaných v katastru nemovitostí.	
	5.	Plán kontrolních prohlídek stavby.	
	6.	Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
	7.	Projektová dokumentace podle přílohy č. 8 až 11 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
	8.	Pokud stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
 stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb., nebo 
 sdělení příslušného úřadu, že změna v užívání stavy, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno, nebo
 závěr zjišťovacího řízení, že stavba /její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.	
	9.	Další přílohy podle části A
   k bodu II. žádosti
   k bodu III. žádosti
   k bodu XI. žádosti	
	10.	Je-li předmětem žádosti o společné povolení stavba vodního díla týkající se hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána. Projektová dokumentace dále obsahuje
 údaje o průtocích vody ve vodním toku podle druhu vodního díla (M-denní průtoky, N-leté průtoky), pokud se žádost o společné povolení týká vodního toku.	
	11.	Posudek o potřebě, popřípadě návrhu podmínek provádění technickobezpečnostního dohledu na vodním díle zpracovaný odborně způsobilou osobou pověřenou k tomu Ministerstvem zemědělství1) v případě žádosti o povolení nového nebo změnu dokončeného vodního díla podléhajícího technickobezpečnostnímu dohledu.	
	12.	Povolení vodoprávního úřadu k nakládání s vodami podle § 8 vodního zákona, bylo-li vydáno k povolovanému vodnímu dílu předem jiným správním orgánem než příslušným k vydání společného povolení.	
	13.	Stanovisko správce povodí, s výjimkou případů, kdy se žádost o společné povolení týká přeložky vodovodů nebo kanalizací, včetně ověření orientační polohy vodního díla v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální.	
	14.	Vyjádření příslušného správce vodního toku, pokud se žádost o společné povolení týká vodního díla souvisejícího s tímto vodním tokem.	
	15.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí2) v případě žádosti o společné povolení týkající se změny stavby studny nebo jiného vodního díla potřebného k odběru podzemních vod, pokud tato změna může ovlivnit zdroje podzemní vody, které obsahuje
 základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
 popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody,
 zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, a
 zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy.	

Poznámka:
1) § 61 odst. 9 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů.
2) Zákon č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a o Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.

ČÁST C

Přílohy k žádosti o vydání společného povolení ve společném řízení s posouzením vlivů na životní prostředí:

	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
	4.	Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva odpovídající věcnému břemenu k sousedním pozemkům nebo stavbám na nich, a tato práva mohou být prováděním stavby přímo dotčena. Je-li těchto osob více než 30, identifikují se pouze označením pozemků a staveb evidovaných v katastru nemovitostí.	
	5.	Plán kontrolních prohlídek stavby.	
	6.	Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
	7.	Společná dokumentace podle druhu stavby podle přílohy č. 8 až 11 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
	8.	Dokumentace vlivů záměru na životní prostředí podle § 10 odst. 3 a přílohy č. 4 k zákonu o posuzování vlivů na životní prostředí.	
	9.	Další přílohy podle části A
   k bodu II. žádosti
   k bodu III. žádosti
   k bodu XI. žádosti	

	10.	Je-li předmětem žádosti o společné povolení stavba vodního díla týkající se hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána. Projektová dokumentace dále obsahuje
 údaje o průtocích vody ve vodním toku podle druhu vodního díla (M-denní průtoky, N-leté průtoky), pokud se žádost o společné povolení týká vodního toku.
	
	11.	Posudek o potřebě, popřípadě návrhu podmínek provádění technickobezpečnostního dohledu na vodním díle zpracovaný odborně způsobilou osobou pověřenou k tomu Ministerstvem zemědělství1) v případě žádosti o povolení nového nebo změnu dokončeného vodního díla podléhajícího technickobezpečnostnímu dohledu.	
	12.	Povolení vodoprávního úřadu k nakládání s vodami podle § 8 vodního zákona, bylo-li vydáno k povolovanému vodnímu dílu předem jiným správním orgánem než příslušným k vydání společného povolení.	
	13.	Stanovisko správce povodí, s výjimkou případů, kdy se žádost o společné povolení týká přeložky vodovodů nebo kanalizací, včetně ověření orientační polohy vodního díla v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální.	
	14.	Vyjádření příslušného správce vodního toku, pokud se žádost o společné povolení týká vodního díla souvisejícího s tímto vodním tokem.	
	15.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí2) v případě žádosti o společné povolení týkající se změny stavby studny nebo jiného vodního díla potřebného k odběru podzemních vod, pokud tato změna může ovlivnit zdroje podzemní vody, které obsahuje
 základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
 popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody,
 zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, a
 zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy.	

Poznámka:
1) § 61 odst. 9 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů.
2) Zákon č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a o Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.