Městský úřad Kolín
Odbor výstavby – stavební úřad
Karlovo náměstí 78
280 12  Kolín I

Věc: Žádost o vydání závazného stanoviska k zamýšlené stavbě, její změně, udržovacím pracím na stavbě, odstranění stavby nebo zařízení, terénní úpravě,  osazení zařízení pro slavnostní výzdobu a osvětlení budov nebo úpravě dřevin na pozemku, který je v památkové rezervaci, v památkové zóně nebo v ochranném pásmu nemovité kulturní památky, nemovité národní kulturní památky, památkové rezervace, nebo památkové zóny v souladu s ustanovením § 14 odst. 2 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 66/1988 Sb., kterou se provádí zákon č. 20/1987 Sb.

Název akce: …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………......
Identifikační údaje o nemovitosti a jejím vlastníkovi (ev. i žadateli, pokud není totožný):
Nemovitost (objekt čp…) a její umístění: 
……………………………………………………………….…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Číslo parcely: ……………………………………katastrální území:….....................…………..

Nemovitost se nachází (příslušnou odpověď označte křížkem):
□ v památkové rezervaci
□ v památkové zóně
□ v ochranném pásmu nemovité kulturní památky
□ v ochranném pásmu nemovité národní kulturní památky
□ v ochranném pásmu památkové rezervace
□ v ochranném pásmu památkové zóny

Jméno, příjmení a adresa žadatele: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Datum narození: ……………………………….IČ:…………………………………………….
Jméno, příjmení a adresa všech vlastníků objektu (pozemku) včetně data narození/popř. IČO/:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Údaje o obnově:
Popis současného stavu nemovitosti s uvedením závad:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Předpokládaný rozsah obnovy nemovitosti: 
….………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Stavebník /investor/ obnovy: ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….………………..
Projektant:   …..………………………………………………………………………………...
Projektová dokumentace – název, zakázkové č., datum zhotovení: 
…………………………………….. ……….............................................................................

Předpokládané celkové náklady: ……………………………………………………………......
Předpokládaný termín provedení obnovy:…………………………………………....................

V …………………………….dne………………………………			

Podpis (razítko) vlastníka …………………………………	
			
Další nepovinné údaje
tel.č.:…………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Pokud bude v řízení vydáváno rozhodnutí dle § 67 a následujících zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění, žádám o zaslání podkladů, k nimž mám podle ustanovení § 36 odst. 3 správního řádu možnost se před vydáním rozhodnutí vyjádřit, a to včetně způsobu jejich opatření, popř. navrhnout jejich doplnění, na můj výše uvedený email. 
ano  /  ne *

Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.
.
Přílohy: 
•	platný doklad o vlastnictví k nemovitosti a kopie snímku katastrální mapy, popř. geometrického plánu
•	platná plná moc s uvedením rozsahu zmocnění pro zástupce vlastníka
•	výpis z obchod. rejstříku nebo písemná plná moc k zastupování firmy  (v případě, že žádá právnická osoba)
•	projektová dokumentace (je-li zpracována)

Upozornění:
Žádost podává vlastník nemovitosti. Za vlastníka je oprávněn jednat zástupce určený na základě platné písemné plné moci. Vlastník, popř. jeho zvolený zástupce, žádost doloží požadovanými doklady.
Údaje o žadateli musí být doplněny datem narození u fyzické osoby, u fyzické osoby podnikající identifikačním číslem, stejně jako u právnické osoby (ust. § 37 odst. 2 zák.č. 500/2004 Sb., správní řád) 

*nehodící se škrtněte