Městský úřad Kolín
Odbor výstavby – stavební úřad
Karlovo náměstí 78
280 12  Kolín I

Věc: Žádost o vydání závazného stanoviska k zamýšlené obnově kulturní památky, kterou je údržba, oprava, rekonstrukce nebo jiná úprava kulturní památky v  souladu s ustanovením § 14 odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 66/1988 Sb., kterou se provádí zákon č. 20/1987 Sb. 

Název akce: …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………......
Identifikační údaje o památce a jejím vlastníkovi (ev. i žadateli, pokud není totožný):

Název kulturní památky a její umístění: 

……………………………………………………………….…………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

Číslo parcely: ……………………………………katastrální území:….....................…………..

Rejstříkové číslo Ústředního seznamu kulturních památek ČR:………………………………..

Jméno, příjmení a adresa žadatele: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Datum narození: ……………………………….IČ:…………………………………………….

Jméno a adresa všech vlastníků kulturní památky (pozemku) včetně data narození/popř. IČO/:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Údaje o obnově / s výjimkou restaurování / x :

Popis současného stavu památky s uvedením závad: ………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

Předpokládaný rozsah obnovy památky: ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
	
Předpokládaný přínos obnovy pro další využití památky:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Stavebník /investor/ obnovy: ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….………………………..
Projektant:   …..………………………………………………………………………………...
Projektová dokumentace – název, zakázkové č., datum zhotovení: 
…………………………………….. ……….............................................................................
Předpokládané celkové náklady: ……………………………………………………………......

Předpokládaný termín provedení obnovy:…………………………………………....................

V …………………………….dne………………………………			

Podpis (razítko) vlastníka …………………………………..
							
Další nepovinné údaje
tel.č.:…………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Pokud bude v řízení vydáváno rozhodnutí dle § 67 a následujících zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění, žádám o zaslání podkladů, k nimž mám podle ustanovení § 36 odst. 3 správního řádu možnost se před vydáním rozhodnutí vyjádřit, a to včetně způsobu jejich opatření, popř. navrhnout jejich doplnění, na můj výše uvedený email. 
ano  /  ne ** 

Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.
 Přílohy: 
•	platný doklad o vlastnictví k památce a kopie snímku katastrální mapy, popř. geometrického plánu
•	platná plná moc s uvedením rozsahu zmocnění pro zástupce vlastníka
•	výpis z obchod. rejstříku nebo písemná plná moc k zastupování firmy  (v případě, že žádá právnická osoba)
•	projektová dokumentace (je-li zpracována)
	
Upozornění:
Žádost podává vlastník  památky. Za vlastníka je oprávněn jednat zástupce určený na základě platné písemné plné moci. Vlastník, popř. jeho zvolený zástupce, žádost doloží požadovanými doklady.
Údaje o žadateli musí být doplněny datem narození u fyzické osoby, u fyzické osoby podnikající identifikačním číslem, stejně jako u právnické osoby (ust. § 37 odst. 2 zák.č.500/2004 Sb., správní řád) 

* restaurování na samostatné žádosti
** nehodící se škrtněte