Městský úřad Kolín
Odbor výstavby – stavební úřad
Karlovo náměstí 78
280 12  Kolín I

Věc:  Žádost o vydání závazného stanoviska k restaurování kulturní památky nebo její části, která je dílem výtvarného umění nebo uměleckých řemesel, v souladu s  ust. § 14 odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 66/1988 Sb., kterou se provádí zákon č. 20/1987 Sb.

Žadatel/é (vlastník, správce): Jméno, příjmení/firma, datum narození/IČ, adresa trvalého bydliště, jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za právnickou osobu

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Zastoupen na základě plné moci: Jméno, příjmení/firma, datum narození/IČ, adresa trvalého bydliště, jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za právnickou osobu

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Název obnovy (restaurování kulturní památky, nebo její části, která je dílem výtvarných umění nebo uměleckořemeslnou prací) 

……………………………………………………………….………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

Identifikační údaje o kulturní památce: Nemovitost (dům č.p.), movitá věc a její umístění:

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………….

Číslo parcely: ……………………………….…katastrální území: ……………………………………………..

Rejstříkové číslo Ústředního seznamu kulturních památek ČR: …………………………………………….

Údaje o obnově:
Popis současného stavu památky s uvedením závad a příčin porušení:

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Navrhovaný způsob restaurátorského zásahu: 

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………………………………

Předpokládaný výsledek zásahu včetně požadavků na prezentaci:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Předpokládané celkové náklady: ……………………………………………………………...........................

Předpokládaný termín provedení: …………………………………………...................................................

V ………………….dne…………………	                                   ………………………………………
							              Podpis/y  (razítko) žadatele/ů

Další nepovinné údaje
tel.č.:…………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Před vydáním rozhodnutí dle § 67 a následujících zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění, žádám o zaslání podkladů, k nimž mám podle ustanovení § 36 odst. 3 správního řádu možnost se vyjádřit, a to včetně způsobu jejich opatření, popř. navrhnout jejich doplnění, na můj výše uvedený email. 
ano  /  ne * 

Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.
 
Přílohy: 
•	platný doklad o vlastnictví k památce a kopie snímku katastrální mapy, popř. geometrického plánu
•	platná plná moc s uvedením rozsahu zmocnění pro zástupce vlastníka
•	výpis z obchod. rejstříku nebo písemná plná moc k zastupování firmy  (v případě, že žádá právnická osoba)
•	návrh restaurátorského zásahu (restaurátorský záměr)
•	fotodokumentace stávajícího stavu
					
Upozornění:
Žádost podává vlastník  památky. Za vlastníka je oprávněn jednat zástupce určený na základě platné písemné plné moci. Vlastník, popř. jeho zvolený zástupce, žádost doloží požadovanými doklady.
Údaje o žadateli musí být doplněny datem narození u fyzické osoby, u fyzické osoby podnikající identifikačním číslem, stejně jako u právnické osoby (ust. § 37 odst. 2 zák.č.500/2004 Sb., správní řád) 
Žadatel o restaurování si může zpracování žádosti o restaurování zajistit u příslušné odborné organizace státní památkové péče

*nehodící se škrtněte