Příloha č. 15 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. 
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:....................................................................
	Ulice:....................................................................
	PSČ,obec:.............................................................	…

Věc:  	OHLÁŠENÍ ODSTRANĚNÍ
podle ustanovení § 128 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 18n vyhlášky č. 503/2006  Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu  

ČÁST A
I.  Odstraňovaná stavba / zařízení / terénní úprava 
(označení stavby / zařízení / terénní úpravy, místo)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Jedná-li se o více staveb, zařízení nebo pozemků, vlastník připojí údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:           ano                  ne

II.  Vlastník stavby / zařízení / pozemku, na kterém se nachází terénní úprava
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též  adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...................................................................................................................    
Fax / e-mail: …..…..…………...........................................................................................................
Datová schránka:………………………………………………………………………....................
Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
	    ano                  ne

III.  Vlastník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ....................................................................................................................
Fax / e-mail:.........................................................................................................................................
Datová schránka:……......……………...............................................................................................

IV.  Vlastnická práva k pozemku zastavěnému odstraňovanou stavbou nebo zařízením
Pozemek parc. č.:..……………….……......, katastrální území: …………………..………………...
Vlastník: 
   shodný s vlastníkem stavby
  	jiný vlastník (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Jedná-li se o více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
	    ano                  ne
V.  Údaje o odstraňované stavbě / zařízení / terénní úpravě a její popis
(obec, ulice, číslo popisné / evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby, členění stavby, technické nebo výrobní zařízení stavby, výška / hloubka / výměra terénní úpravy včetně uvedení odtokových poměrů)
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Odstraňovaná stavba obsahuje azbest:                  ano      ne

Statistické údaje (u stavby – budovy obsahující byty):
celková podlahová plocha budovy v m²  .. ……………..………………….………...….…………..
počet a velikost zanikajících bytů ..………..…………..…………………………………………….
.……………………………..…………………………………………………………….…………..
.……………………………..…………………………………………………………….………….
.………………………..…………………………………………………………….……..…………
.……………………………..…………………………………………………………….…………..
rok vzniku zanikajících bytů .……………………..……………….………………………………...
užitková plocha zanikajících bytů v m² (bez plochy nebytových prostor) ………………………….
obytná plocha zanikajících bytů..……..……………………………………………………………..
počet zrušených bytů ….…………..…………………………………………………………………
počet zanikajících podlaží, v nichž zanikají .….…………………………………………………….

VI.  Způsob odstranění stavby / zařízení / terénní úpravy
  dodavatelsky – název a sídlo stavebního podnikatele, (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno:
...........................................................................................................................................................
…………………………………………..…………………………………………………………..
…………………………………………………..…………………………………………………..
  svépomocí (pouze u staveb stavby / zařízení / terénních úprav, které nevyžadovaly stavební povolení) – jméno a příjmení:
  stavbyvedoucího (pokud stavba obsahuje azbest), spolu s uvedením čísla, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob; písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit provádění stavby je v samostatné příloze
  osoby vykonávající stavební dozor s uvedením dosaženého vzdělání a praxe; písemné prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat stavební dozor a doklad o její kvalifikaci je v samostatné příloze
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

K odstranění stavby / zařízení / terénních úprav budou použity trhaviny      ano     ne 
VII. Užití sousedního pozemku 
K odstranění stavby má být použit sousední pozemek                                   ano      ne
Pozemek popřípadě pozemky, které mají být užity k odstranění stavby:
katastrální území	parcelní č.	vlastník pozemku	

			

			

			

			
Jedná-li se o užití více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:  
 ano         ne
VIII. Údaje o tom, jak se naloží s vybouraným materiálem a kam se přebytečný materiál uloží
.......................................................................................................................................................
…………………………………………..…………………………………………………….
……………………………………………………..………………………………………….
.......................................................................................................................................................
…………………………………………..……………………………………………………….
……………………………………………………..…………………………………………….

IX.  Předpokládaný termín zahájení a ukončení prací
Zahájení………………………………….………………………………….…………………
Ukončení……………………….………………………….…….………………………..……

X.  Údaje o tom, jak bude upraven a využit uvolněný pozemek	
.......................................................................................................................................................
…………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………..……………………………………………
.......................................................................................................................................................

V …………...……………………dne……..…....…….

……………………………………………
podpis 

ČÁST B
Přílohy ohlášení odstranění stavby:
	1.	Doklad prokazující vlastnické právo ke stavbě nebo jiné právo opravňující k odstranění stavby / zařízení / terénních úprav, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování vlastníka odstraňované stavby / zařízení / terénních úprav.	
	3.	Dokumentace bouracích prací podle přílohy č. 15 vyhlášky č. 499/2006 Sb.	
	4.	U staveb odstraňovaných svépomocí písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit odstraňování stavby nebo prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat stavební dozor (není-li stavebník pro takovou činnost sám odborně způsobilý).	
	5.	Doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat stavební dozor. 	
	6.	Další přílohy podle části A
  	k bodu I. žádosti
  	k bodu II. žádosti
  	k bodu IV. žádosti
  	k bodu VII. žádosti