Příloha č. 14 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. 
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:  	OZNÁMENÍ ZMĚNY V UŽÍVÁNÍ STAVBY

podle ustanovení § 127 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 18l vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu 

ČÁST A
I.	Stavba, která je předmětem oznámení 
(název, místo stavby, účel stavby) 
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

II. Osoba oznamující změnu
 	vlastník stavby     
  	osoba, která prokáže právo změnit užívání stavby
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………...…………..................................................................................................
Datová schránka:……………... ……………...............................................................................................
Oznamuje-li změnu v užívání více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
	    ano                  ne

III. Oznamující osoba jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupena; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………..............................................................................................................................
Datová schránka:……………....…………..................................................................................................

IV.   Údaje o navrhované změně  
Dosavadní účel užívání:……………………………………………………………………………………
Navrhovaný účel užívání (popis navrhované změny v účelu užívání stavby, v jejím provozním zařízení, ve způsobu výroby nebo v jejím podstatném rozšíření nebo změny v činnosti, jejíž účinky by mohly ohrozit život a veřejné zdraví, život a zdraví zvířat, bezpečnost nebo životní prostředí):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Odůvodnění zamýšlené změny:…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Statistické údaje:
Pokud navrhovanou změnou vznikají nebo se ruší byty:
počet nových bytů.…………………….. ……………..…………………………………….……………..
počet zrušených bytů.…………………….. ……………..………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)………………………………………

Změna vyžaduje nové nároky na veřejnou dopravní nebo technickou infrastrukturu:
	    ne
	    ano, jedná se o tyto nové nároky: 
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Pro změnu bylo vydáno závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí:
	    ne
	    ano
označení orgánu, který stanovisko vydal:…………………………………………………………………
datum vydání a č.j. stanoviska…………………………………………………………………………

Na změnu v užívání stavby bylo vydáno rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na území podle § 81 stavebního zákona 
	    ne
	    ano
označení orgánu, který rozhodnutí vydal:…………………………………………………………………
datum vydání a č.j. rozhodnutí…………………………………………………………………………….

V. U dočasné stavby 
Doba trvání do…………………………………………………..…...…………………………………..

V …………...……………………dne……..…....…….

         ………………………………………………
podpis

ČÁST B

Přílohy oznámení o změně v užívání stavby:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo ke  stavbě, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem, nebo souhlas vlastníka stavby se změnou v užívání stavby, není-li oznamující osoba vlastníkem stavby. V případě změny v užívání stavby spočívající v prodloužení doby trvání dočasné stavby nebo změny dočasné stavby na stavbu trvalou oznamovatel připojí též souhlas vlastníka pozemku, na kterém je stavba umístěna, není-li jím oznamovatel.	
	2.	Plná moc v případě zastupování oznamující osoby, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Dokumentace s vyznačením stávajícího a nového způsobu užívání jednotlivých místností a prostorů; u starších staveb, kde se dokumentace nezachovala, lze k návrhu předložit pasport stavby (§ 125 stavebního zákona).  	
	4.	Samostatná příloha k bodu II. části A.  	
	5.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, pokud jsou pro změnu v užívání stavby zvláštními právními předpisy vyžadována, 
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně   
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku
  ochrany přírody a krajiny ………………………………….……………………………….
  ochrany vod …….…………………………………………………………………………..
  ochrany ovzduší……………………………………………………..………………………
  ochrany zemědělského půdního fondu………………………………………………………
  ochrany lesa………………………………………………………..………………………..
  ochrany ložisek nerostných surovin.…...…………………………………………………...
  odpadového hospodářství …………………………………………..………………………
  prevence závažných havárií ..………………………………..……………………………..
  ochrany veřejného zdraví ……..……………………………………………………………
  lázní a zřídel….…………..…………..……………………… ……………………………..
  veterinární péče………………………………………………………..……………………
  památkové péče………………………………………………………..……………………
  dopravy na pozemních komunikacích ..…………………………………………………….
  dopravy drážní………………………………………………………………………………
  dopravy letecké………………………………………………………..……………………
  dopravy vodní………….………………………...……………………..…………………..
  energetiky…………...………………………….………..…..…..………………………….
  jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením...…………………………………
  elektronických komunikací ………………………...…..…………………………………..
  obrany státu..………………………………………….…………………………………….
  bezpečnosti státu…………………………………………………………..……………..….
  ochrany obyvatelstva …………………………………………………………………….…
  požární ochrany………………………………………………………….…………………..
  další.………………………………………………………….………………………………
.………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..	
	6.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou je stavba napojena, připojená k oznámení, pokud to změna v užívání stavby vyžaduje
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně   
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  elektrické energie …………………….…………………………………………………….
  plynu…………….…………………….…………………………………………………….
  rozvodu tepla ……....…………………………………………………………………..……
  vody ……………..………………….……………………………………………………….
  kanalizace …………………………….…..…………………………………………………
  elektronických komunikací….……….…….…………………………………..……………
  dopravy ………..……………………….……………………………………………………
  další …………………………………………………………………………………………
………………………………………………….………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..	
	7.	Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je podle zákona č. 114/1992 Sb. vyžadováno.