Příloha č. 10 k vyhlášce č. 503 /2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	
Věc:  	OZNÁMENÍ STAVEBNÍHO ZÁMĚRU
	s certifikátem autorizovaného inspektora

podle ustanovení § 117 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 18f vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu 

ČÁST A
I.	Identifikační údaje stavebního záměru
(název, místo, účel stavby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

II. Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ………………………………..................................................................................................
Datová schránka:……………... ……………...............................................................................................

III. Údaje o autorizovaném inspektorovi a o vydaném certifikátu   
Jméno, příjmení, č. ev. autorizovaného inspektora………………………………………………………..
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………..............................................................................................................................
Datová schránka:……………....…………..................................................................................................
Datum vydání a č.j. certifikátu…….………………………………………………………………………

IV.   Údaje o stavebním záměru a jeho popis
  nová stavba 
  změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava)
  změna stavby před jejím dokončením
původní povolení vydal………………………………………….……………………………….….. 
dne  ……….………………..… pod č.j. ……………………..………………..……………….……. 
  soubor staveb 
  podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury
  stavby zařízení staveniště
  stavba byla umístěna územním rozhodnutím / územním souhlasem / veřejnoprávní smlouvou,
které vydal……………………………………………………….……………………………….….. 
dne  ……….………………..… pod č.j. ……………………..………………..……………….……. 

Základní údaje o stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice, číslo popisné / evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby), jejím členění, technickém nebo výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí a o souvisejících opatřeních:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba nebo stavební úpravy) se navrhuje z důvodu změny v užívání stavby:           ne
   ano
Pokud ano, uvést nový způsob užívání stavby:.............................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Statistické údaje (u staveb obsahujících byty):
Nová výstavba:
počet bytů……………………………….. ……………..…………….…………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)………………………………………

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava):
počet nových bytů.…………………….. ……………..…………………………………….……………..
počet zrušených bytů.…………………….. ……………..………………………………….……………..
počet bytů, ve kterých se provádí stavební úpravy……..………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)………………………………………
V. U dočasného stavebního záměru 
Doba trvání:…………………………………………………………...…………………………………..
Návrh úpravy pozemku po jeho odstranění:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
VI. Údaje o místu stavebního záměru 
(stavební pozemek, popřípadě pozemky, které se mají použít jako staveniště) 

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra [m²] 	

					

					

					

					
Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:  
 ano         ne
VII. Zhotovitel stavebního záměru – stavební podnikatel 
Název a sídlo stavebního podnikatele (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

VIII.	Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavebního záměru
Zahájení  ……………………………….…………………………………………………………………
Dokončení  …………………………….…………………………………………………………………

IX. Orientační náklady na provedení stavebního záměru:…………………………………................

X. Užití sousedního pozemku nebo stavby
K provedení stavebního záměru má být použit sousední pozemek (stavba)                  ano      ne

V …………...……………………dne……..…....…………..

……………………………………………….
podpis 

Právo provést oznámený stavební záměr vzniklo dne:
	
Označení stavebního úřadu:	Jméno a příjmení oprávněné úřední osoby:

	
Číslo jednací:

	Podpis oprávněné úřední osoby:	
Datum vyznačení:
	Otisk úředního razítka:

	

ČÁST B

Přílohy k oznámení:
	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo. 
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace, nebo projektové dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2.	Certifikát vydaný autorizovaným inspektorem, ne starší 3 měsíců. 	
	3.	Seznam a adresy osob, které by byly jinak účastníky stavebního řízení podle § 109 stavebního zákona.	
	4.	Situační výkres s vyznačenými souhlasy osob, které by byly jinak účastníky stavebního řízení podle § 109, s oznamovaným stavebním záměrem.	
	5.	Plán kontrolních prohlídek stavby.	
	6.	Projektová dokumentace podle přílohy č. 12 u staveb podle § 104 odst. 1 písm. a) až e) stavebního zákona, nebo přílohy č. 13 u staveb vyžadujících stavební povolení vyhlášky č. 499/2006 Sb. ověřená autorizovaným inspektorem nebo vyhlášky č. 146/2008 Sb.	
	7.	Územní rozhodnutí nebo veřejnoprávní smlouva územní rozhodnutí nahrazující anebo územní souhlas včetně celkové situace v měřítku katastrální mapy ověřené stavebním úřadem (pokud je pro daný případ stavebním zákonem vyžadován a vydal jej jiný orgán než stavební úřad, kterému je stavební záměr oznamován).	
	8.	Další přílohy uvedené v části A
  k bodu VI. žádosti