Příloha č. 9 k vyhlášce č. 503 /2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	.........................................................................
	Ulice:	.........................................................................
	PSČ, obec:	.........................................................................

Věc:  	ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ 

podle ustanovení § 110 odst. 1 a 2 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 18b vyhlášky č. 503/2006  Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu 

ČÁST A
I. Identifikační údaje stavebního záměru 
(název, místo, účel stavby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

II. Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………..…………..................................................................................................
Datová schránka:…………....……………..................................................................................................
Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
	    ano                  ne

III. Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………..............................................................................................................................
Datová schránka:……………... ……………...............................................................................................

IV.   Údaje o stavebním záměru a jeho popis
  nová stavba 
  změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava) 
  soubor staveb 
  podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury
  stavby zařízení staveniště
  stavba byla umístěna územním rozhodnutím / územním souhlasem / veřejnoprávní smlouvou,
které vydal……………………………………………………….……………………………….….. 
dne  ……….………………..… pod č.j. ……………………..………………..……………….……. 

Základní údaje o stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice, číslo popisné / evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby), jeho členění, technickém nebo výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí a o souvisejících opatřeních:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba nebo stavební úpravy) se navrhuje z důvodu změny v užívání stavby:           ne
   ano
Pokud ano, uvést nový způsob užívání stavby:.............................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Statistické údaje (u staveb obsahujících byty):
Nová výstavba:
počet bytů……………………………….. …………..…………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)………………………………………

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava):
počet nových bytů.…………………….. ……………..…………………………………….……………..
počet zrušených bytů.…………………….. ……………..………………………………….……………..
počet bytů, ve kterých se provádí stavební úpravy……..………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)………………………………………

V.	U dočasného stavebního záměru 
Doba trvání:…………………………………………………………...…………………………………..
Návrh úpravy pozemku po jeho odstranění:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

VI.	Údaje o místu stavebního záměru 
(stavební pozemek popřípadě pozemky, které se mají použít jako staveniště) 

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra [m²] 	

					

					

					

					
Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:  
 ano         ne

VII.	Zhotovitel stavebního záměru – stavební podnikatel 
Název a sídlo stavebního podnikatele (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

VIII.	U staveb financovaných z veřejného rozpočtu – jméno a příjmení fyzické osoby vykonávající technický dozor stavebníka s oprávněním podle zvláštního právního předpisu
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
IX.	Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavebního záměru
Zahájení  ……………………………….…………………………………………………………………
Dokončení  …………………………….…………………………………………………………………

X.	Orientační náklady na provedení stavebního záměru:………………………….........................
XI.	Užití sousedního pozemku nebo stavby
K provedení stavebního záměru má být použit sousední pozemek (stavba)        ano      ne
Pokud ano, je vyjádření vlastníka této nemovitostí připojeno v samostatné příloze.

XII.	Posouzení vlivu stavby / její změny na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
	stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí 
	   nevztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
	   stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.
	   sdělení příslušného úřadu, že stavba / její změna, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno
	   závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.
	stavba / změna stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí:
	   	žadatel doloží závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí 
	   doloží verifikační závazné stanovisko podle § 9a odst. 1 zákona č. 100/2001 Sb. 

V …………...……………………dne……..…....…….
        
      ………………………………………………
podpis

ČÁST B
Přílohy žádosti o povolení stavby:
	1.	Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z  práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo. 
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu dokumentace, nebo projektové dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel vyvlastnění zákonem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva odpovídající věcnému břemenu k sousedním pozemkům nebo stavbám na nich, a tato práva mohou být prováděním stavby přímo dotčena. Je-li těchto osob více než 30, identifikují se pouze označením pozemků a staveb evidovaných v katastru nemovitostí.	
	4.	Návrh plánu kontrolních prohlídek stavby.	
	5.	Projektová dokumentace podle přílohy č. 12 k vyhlášce č. 499/2006 Sb. anebo vyhlášky č.  146/2008 Sb.	
	6.	Územní rozhodnutí nebo veřejnoprávní smlouva územní rozhodnutí nahrazující anebo územní souhlas včetně celkové situace v měřítku katastrální mapy ověřené stavebním úřadem (pokud je pro daný případ stavebním zákonem vyžadován a vydal jej jiný orgán než stavební úřad, který provedení stavby povoluje).	
	7.	Pokud stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.  
 stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je podle zákona č. 114/1992 Sb. vyžadováno, nebo
 sdělení příslušného úřadu, že stavba/ její změna, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, pokud je podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno, nebo
 závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.	
	8.	Další přílohy podle části A
        k bodu II. žádosti
        k bodu VI. žádosti
        k bodu X. žádosti
“.