Městský úřad Kolín 
odbor výstavby – stavební úřad 
Karlovo náměstí 78
280 12 Kolín I

Věc:    ŽÁDOST O ÚZEMNĚ PLÁNOVACÍ INFORMACI
podle ustanovení § 21 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 2 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu o 
 	podmínkách vydání územního rozhodnutí, včetně seznamu dotčených orgánů,
 	podmínkách vydání územního souhlasu v případech, kdy je možno jím nahradit územní rozhodnutí, včetně seznamu dotčených orgánů.
I. parcelní čísla pozemků, na kterých se má záměr realizovat
obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					
Týká-li se informace více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:  
ano       ne
II.   Identifikační údaje žadatele
 (fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; 
 pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; 
 právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání informace více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne
III.   Žadatel jedná 
	samostatně     
	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
IV. Údaje o současném využívání pozemků a staveb na nich
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
V. Konkrétní požadavky na informaci se záměrem na změnu v území
............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Konkrétní údaje o záměru
Druh, účel a popis požadovaného záměru …………………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
technické provedení stavby nebo jiného opatření v území ………………………..…………………………………

,,,,,,,,,,,,................................................................................................................................................................
………................................................................................................................................................................
základní rozměry záměru ………………………………………..…………………………………………………….
kapacita …………………………………………………………………………………………………………
požadavky na připojení na veřejnou dopravní infrastrukturu ……………………………………………. 
	................................................................................................................................................................
požadavky na připojení na veřejnou technickou infrastrukturu .…………………………………………
	................................................................................................................................................................
	................................................................................................................................................................

V …………...……………………dne……..…....…….

………………………………………………….
Podpis
Další nepovinné údaje
tel.č.:……………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.

Přílohy k žádosti o územně plánovací informaci:
	celková situace v měřítku katastrální mapy s vyznačením požadovaného záměru a jeho vazeb na okolí (vzdálenosti od hranic pozemku, napojení na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu apod.)
	přílohy dle bodu I žádosti
	přílohy dle bodu II žádosti
	plná moc v případě zastoupení žadatele dle bodu III žádosti