Městský úřad Kolín 
odbor výstavby – stavební úřad 
Karlovo náměstí 78
280 12 Kolín I

Žádost o povolení výjimky 

podle ustanovení § 169 zákona č. 183/2006 Sb. o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), 
z ustanovení vyhlášky:
   č. 501/2006 Sb. o obecných požadavcích na využívání území
   č. 268/2009 Sb. o technických požadavcích na výstavbu  
   č. 398/2009 Sb. o obecných technických požadavcích zabezpečujících bezbariérové užívání staveb 

Žadatel: (jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého pobytu, příp. i adresa pro doručování)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Označení stavby, ke které má být výjimka uplatněna 
(název stavby, místo stavby – pozemek parcelní číslo, katastrální území, popis stavby,…)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Označení ustanovení vyhlášky, z něhož je požadováno povolení výjimky:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Popis výjimky a důvod k podání žádosti o povolení výjimky: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jména, příjmení a adresy účastníků řízení o povolení výjimky: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V ……………………………………	dne ………………………………

Podpis žadatele    ………………………………………………….

Další nepovinné údaje
tel.č.:…………………………….. e-mail:  ………………………………………………….
Poskytnutí těchto údajů je zcela dobrovolné. Vaše zde uvedené osobní údaje budou použity výhradně v rámci probíhajícího řízení, budou zpracovávány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy na ochranu osobních údajů a nebudou poskytnuty třetím stranám. Informace o zpracování osobních údajů městem Kolín jsou uvedeny na adrese http://www.mukolin.cz/cz/x/078617-x.html.